Нужно разработать форму отправки на сайте WordPress тема редактора Divi (Бюджет: 1500 ₽/час)

— Цену пишите. Здравствуйте. Нужно сделать форму отправки на сайте. Сайт на WordPress с темой редактора Divi. Форма нужна как на фото (или максимально близко).