Cделать форму заявки с выбором даты и времени.

Cделать форму заявки как на скрине для сайта на Wordpress. Учесть адаптивность вёрстки под мобильники. На имейл администратора будет приходить письмо с указанием страницы, на которой заполнили форму, даты, времени, заполненных данных полей. Идея взята с сайта https://arschin.ru/